(नियम ३ को उपनियम (१) को खण्ड (क) को उपखण्ड (५) संग सम्बन्धित)

क्रमसंख्या …………..                                                                                             दर्ता नं. …………
नेपाल सरकारको नागरिक बचतपत्र (स्टक)                                                                            दर्ता कार्यालय
…………….. प्रतिशत नागरिक बचतपत्र, ……………                                                                नेपाल राष्ट्र बैंक
रु                                                                                                                                             राष्ट्र ऋण विभाग
…………………..
धनीको दस्तखत                                                                                                              परिचयको श्रोत ……………………..
…………………………………………………… बस्ने श्री ……………………………………. मिति ………………….. मा साँवाको भुक्तानी दिइने र मिति ……………………. देखि मिति ………………….. सम्म वार्षिक ………………… प्रतिशतको दरले पाकेको अर्ध वार्षिक ब्याजको
भुक्तानी छ/छ महीनामा प्रत्येक …………….. गते तथा ………………….. …………………….. गतेमा दिइने गरी राष्ट्र ऋण ऐन, २०५९ बमोजिम नेपाल सरकारबाट उठाइएको नागरिक बचतपत्र मध्ये रु. ………………… (अक्षरेपी…………………………………………….) मात्र
बचतकर्ता हुनु भएको व्यहोरा प्रमाणित गरिएको छ ।
विभागीय प्रमुख                                                                                                                                            गभर्नर
राष्ट्र ऋण विभाग                                                                                                                                    नेपाल राष्ट्र बैंक
निष्काशन मितिः
नामसारी/एकीकरण/खण्डीकरण मितिः
भुक्तानी दिइने कार्यालय
……………………..
……………………..